Akútna infekčná gastroenteritída u detí

Zápalové ochorenie žalúdka a čriev, ktoré vie potrápiť všetky vekové kategórie, no najmä deti patria medzi častých pacientov s touto diagnózou. Najčastejšími patogénmi sú vírusy (47 % rotavírus, 29 % norovírus a 14 % adenovírus).

Napriek zavedeniu očkovania proti rotavírusom,  aj keď sa často dá liečiť ambulantne, je akútna infekčná gastroenteritída druhou najčastejšou netraumatickou príčinou urgentnej hospitalizácie u detí vo veku od 1 do 5 rokov.

O závažnosti stavu rozhoduje stupeň dehydratácie, ktorý sa posudzuje podľa úbytku hmotnosti u dieťaťa. V 17 randomizovaných kontrolovaných štúdiách vykonaných na celkovom počte 1 811 detí s miernou alebo stredne ťažkou dehydratáciou bola perorálna rehydratácia pomocou perorálneho rehydratačného roztoku rovnako účinná ako intravenózna rehydratácia, pokiaľ ide o prírastok na hmotnosti, trvanie hnačky a podávanie tekutín, taktiež bola spojená s kratším pobytom v nemocnici. Perorálna rehydratačná liečba zlyhala u 4 % pacientov .

Každý rok na celom svete zomrie na akútnu infekčnú gastroenteritídu takmer pol milióna detí mladších ako päť rokov. V Európe ochorejú dojčatá a batoľatá v priemere jeden až dvakrát do roka.

Dojčatá a batoľatá sú obzvlášť zraniteľné kvôli ich vysokej dennej potrebe tekutín 100 až 160 ml na kilogram telesnej hmotnosti.

Strata tekutín v dôsledku vracania a hnačky môže rýchlo viesť k dehydratácii s poruchami homeostázy elektrolytov, funkcie krvného obehu a perfúzie orgánov a tkanív.

Jej hlavnými prejavmi sú náhle uvoľnenie stolice a zvýšená frekvencia stolice viac ako trikrát denne (alebo viac ako dvakrát za deň nad zvyčajnú frekvenciu u daného pacienta), niekedy sprevádzané vracaním alebo horúčkou.

V diferenciálnej diagnostike u detí sú: iné infekčné ochorenia (napr. zápal obliečiek, pneumónia, meningitída), metabolické poruchy, nepriechodnosť čriev a u detí školského veku zápal slepého čreva.

Rotavírusová infekcia má vo všeobecnosti závažnejší priebeh a vedie častejšie k hospitalizácii. Očkovanie detí rotavírusovou vakcínou je stále nízka. Vírusové infekcie sú bežnejšie v zime a na jar.

Medzi deťmi mladšími ako päť rokov je norovírus najčastejšou príčinou akútnej infekčnej gastroenteritídy, po ktorom nasleduje rotavírus. Bežné príčiny krvavej hnačky u detí sú Salmonella spp. (vrchol výskytu, máj až október) a Campylobacter spp.; menej časté príčiny: Shigella, enterohemoragická E. coli a Entamoeba histolytica.

Akútnu vírusovú a bakteriálnu gastroenteritídu nie je možné definitívne oddeliť len na základe klinických prejavov. Krvavé, hlienovité hnačky a vysoké horúčky bývajú spojené s bakteriálnou príčinou, kým akútnu vírusovú gastroenteritídu častejšie sprevádzajú respiračné prejavy a dlhšie trvajúce vracanie. Norovírusové infekcie sa typicky prejavujú intenzívnym vracaním, niekedy bez hnačky. Rotavírus častejšie spôsobuje vysokú horúčku, dehydratáciu a poruchy v rovnováhe elektrolytov. Tieto komplikácie zahŕňajú okrem iného ťažkú ​​hyponatriémiu (<125 mmol/l), hypernatriémiu (>155 mmol/l) a encefalopatiu. Niektorí pacienti potrebujú intenzívnu starostlivosť a ochorenie je v zriedkavých prípadoch smrteľné.

Diagnostické vyšetrenie stolice na identifikáciu patogénu sa u ambulantných pacientov nemusí vykonávať rutinne, pretože dôkaz patogénu je irelevantný pre diagnostiku aj liečbu.

Mikrobiologické vyšetrenie sa odporúča pri podozrení na systémovú infekciu u pacienta s vysokou horúčkou, ak je pacient hospitalizovaný, pri endemických epidémiách (škôlky, školy, nemocnice), pri ťažkých, krvavých hnačkách alebo dlhotrvajúcom ochorení (>7 dní), prípadne ak pacient nedávno navštívil krajinu s vysokým rizikom infekcie Shigelly alebo s výskytom parazitárnej infekcie. Osoby s rizikom infekcie Clostridium difficile, ktoré majú hnačku, by mali byť urýchlene testované. Ak sa vyskytne akútna krvavá hnačka, stolica by mala byť testovaná na E. coli viažucu shigatoxín. U 10 – 15 % detí s enterohemoragickou kolitídou E. coli sa vyvinie hemolyticko-uremický syndróm, ktorý je charakterizovaný triádou: hemolýza, trombocytopénia a zvýšené funkčné obličkové parametre v kombinácí s oligoúriou alebo anúriou.

Ak je pacient silne dehydratovaný, po zavedení intravenóznej kanyly by sa mala odobrať krv na laboratórne vyšetrenie. Zvýšené hladiny sodíka, draslíka, glukózy, kreatinínu a močoviny v krvi  ako aj metabolická acidóza  vysoko korelujú s ťažkou dehydratáciou  Hypertonická dehydratácia (sodík >155 mmol/l) sa musí liečiť pomalým znižovaním koncentrácie sodíka aby sa nevyvolal edém mozgu – preto by sa rehydratácia mala vykonávať intravenózne počas 24 – 48 hodín. Základom liečby je náhrada tekutín a elektrolytov spolu s podávaním živín na prevenciu alebo úpravu závažnej dehydratácie a katabolického stavu. Pred začatím liečby by sa malo dieťa odvážiť, aby sa výsledky liečby dali objektívne zdokumentovať prírastkom hmotnosti.

O liečbe akútnej infekčnej gastroenteritídy rozhoduje stupeň dehydratácie, ktorý sa najlepšie posudzuje podľa percenta stratenej hmotnosti. Hmotnosť pacienta pred prepuknutím choroby nie je vo všeobecnosti presne známa, takže rozsah dehydratácie je potrebné odhadnúť na základe výsledkov fyzikálneho vyšetrenia dieťaťa. V Európe sa riziko závažného alebo pretrvávajúceho hnačkového ochorenia považuje za obzvlášť vysoké v prvých šiestich (až 12) mesiacoch života alebo u detí s hmotnosťou nižšou ako 8 kg. Taktiež, aj dojčatá mladšie ako dva mesiace by mali byť spravidla hospitalizované kvôli liečbe.

U detí s diabetes mellitus alebo inými metabolickými poruchami môže akútna infekčná gastroenteritída spôsobiť metabolickú poruchu vyžadujúcu akútnu liečbu. Pacienti s abnormálnou absorpciou tekutín a elektrolytov v dôsledku rozsiahlej resekcie čreva, zlyhania čreva alebo pacienti s ileostómiou a pacienti s oslabenou imunitou sú vystavení vysokému riziku závažného alebo chronického priebehu ochorenia.

Závažné a opakujúce sa infekcie spôsobené klostrídiovou infekciou a inými oportúnnymi patogénmi sa zvyčajne vyskytujú u hospitalizovaných detí s chronickými zápalovými ochoreniami čriev alebo onkologickými ochoreniami. Podávanie antibiotík podporuje infekčnosť klostrídiovou infekciou, najmä u hospitalizovaných polymorbídnych detí. U detí s chronickým zápalovým ochorením čriev môže táto infekcia napodobňovať akútnu exacerbáciu. Preto by sa pred eskaláciou liečby malo vykonať testovanie na kmene Clostridium difficile produkujúce toxíny. Neliečená infekcia Clostridium difficile zvyšuje riziko kolektómie ako aj a mortality.

Orálna rehydratačná terapia je liečbou voľby pri miernej alebo stredne ťažkej dehydratácii hypoosmolárnym perorálnym rehydratačným roztokom na báze glukózy alebo škrobu vo forme ryže, mrkvy alebo ich kombinácie. Táto liečba je rovnako účinná ako intravenózna rehydratácia, pokiaľ ide o prírastok hmotnosti, trvanie hnačky a príjem tekutín a je spojená s kratším pobytom v nemocnici na základe mnohých randomizovaných štúdií a Cochranovho prehľadu 17 randomizovaných kontrolovaných štúdií. Prítomnosť glukózy a sodíka v izoosmolárnych koncentráciách podporuje aktívny príjem sodíka z lúmenu čreva prostredníctvom sodíkovo-glukózového transportéra enterocytov a príjem vody nasleduje pasívne pozdĺž gradientu. Z toho vyplýva, že domáce nápoje ako čaj, vývar,coca- cola a jablkový džús s rôznym zložením nie sú vhodné na použitie pri rehydratácii dojčiat a batoliat. Perorálny rehydratačný roztok sa podáva v častých malých dávkach. Pokiaľ pacient zvracia, môže sa podávať čajová lyžička po čajovej lyžičke alebo aj cez nazogastrickú sondu.

 Ukázalo sa, že rýchla perorálna rehydratácia v priebehu prvých štyroch hodín nie je horšia ako intravenózna rehydratácia, pokiaľ ide o mieru hospitalizácie, a preto je vhodná na použitie v prednemocničnom prostredí pred rozhodnutím, či je potrebné pacienta hospitalizovať. Ak zlyhá perorálna aplikácia, odporúča sa zavedenie nazogastrickej sondy na kontinuálne podávanie perorálneho rehydratačného roztoku. V štyroch randomizovaných štúdiách sa zistilo, že táto forma liečby je rovnako účinná ako intravenózna terapia na liečbu stredne ťažkej dehydratácie, pričom skracuje pobyt v nemocnici a spôsobuje menej nežiaducich účinkov (poruchy elektrolytov, kŕče spôsobené hypernatriémiou).

Medzi dôvody, pre ktoré môže orálna rehydratácia v bežnej klinickej praxi zlyhať, patrí opakované vracanie, odmietanie slaného orálneho rehydratačného roztoku dieťaťom a nedostatočné poučenie osôb, ktoré sa oň starajú. Rýchla nazogastrická rehydratácia počas štyroch hodín je rovnako účinná ako rehydratácia počas dvadsiatich štyroch hodín a v 3/4 prípadov eliminuje potrebu hospitalizácie. Napriek tomu personál pohotovosti aj rodičia pacientov stále preferujú intravenóznu rehydratáciu, keď zlyhá perorálna aplikácia.

Intravenózna rehydratácia je indikovaná pokiaľ zlyhala orálna a nazogastrická rehydratácia, prípadne u pacienta sa prejavuje ileus alebo biliárne vracanie, prípadne pacient trpí ťažkou dehydratáciou, definovanou ako strata > 9 % telesnej hmotnosti a charakterizovanou napr. neurologickými prejavmi, ťažkou acidózou ťažkou hypo alebo hypernatriémiou alebo pokiaľ sa pacient ocitol v hypovolemickom šoku. Keď klinické dôkazy naznačujú centralizáciu obehu alebo zlyhanie obličiek prerenálneho pôvodu, je kľúčové rýchle podanie tekutín, napríklad bolusom 20–40 ml čistého fyziologického roztoku na kilogram telesnej hmotnosti. Intravenózna rehydratácia sa začína 20 ml/kg/h  čistého fyziologického roztoku počas 1–4 hodín, potom sa upravuje na základe laboratórnych nálezov a množstva diurézy a postupne sa nahradí perorálnou rehydratáciou hneď, ako to je tolerované.

Liečba akútnej infekčnej gastroenteritídy liekmi nenahrádza perorálnu rehydratačnú liečbu. Niektoré lieky môžu byť užitočné ako doplnková liečba. Antimotiliká – Kvôli ich častým vedľajším účinkom sa loperamid a iné lieky znižujúce motilitu už nikde na svete neodporúčajú na liečbu akútnej infekčnej gastroenteritídy u detí. Antiemetiká – Lieky na liečbu nevoľnosti a vracania by sa nemali podávať deťom s akútnou infekčnou gastroenteritídou kvôli ich potenciálnym vedľajším účinkom.

Probiotiká – Pre použitie probiotík, ako je Saccharomyces boulardii, boli doteraz poskytnuté len slabé odporúčania; Lactobacillus rhamnosus GG; a Lactobacillus reuteri DSM 17 938, L. rhamnosus 19 070–2 a L. reuteri DSM 12 246. Odporúča sa, aby sa nepoužívali kombinácie kmeňov L. helveticus a L. rhamnosus R0011 alebo Bacillus clausii (38), ani podanie Lactobacillus rhamnosus GG batoľatám nemalo žiadny vplyv na potrebu intravenóznej rehydratácie, trvanie hnačky alebo frekvenciu stolice. Nie je možné poskytnúť žiadne odporúčanie na liečbu probiotikami, pretože dostupné údaje zo štúdií sú heterogénne. Účinnosť rôznych probiotík  je v niektorých prípadoch buď veľmi malá, alebo sa v štúdiách zatiaľ neuvádza.

Antibiotická liečba sa neodporúča pacientom s akútnou vodnatou alebo krvavou hnačkou, ktorí sú inak zdraví a sú starší ako tri mesiace. Liečba antibiotikami je indikovaná pri zistení určitých patogénov (Shigella, Améby, Vibrio cholerae, Salmonella s bakteriémiou alebo u vysokorizikového pacienta, pri pozitivite Clostridium difficile, ťažkej infekcií Lambliou alebo enterotoxickou Escherichia coli) alebo v špeciálnych klinických situáciách (novorodenci, sepsa, ťažká extraintestinálna manifestácia, oslabenie imunity).

Adsorbenty a antisekrečné lieky – V 18 randomizovaných kontrolovaných štúdiách sa ukázalo, že črevný adsorbent, skracuje trvanie hnačky. Racekadotril má antisekrečné vlastnosti a môže znížiť mieru zlyhania rehydratácie. Oba lieky majú priaznivý bezpečnostný profil a možno ich zvážiť ako doplnkovú liečbu popri perorálnej rehydratačnej liečbe. Napriek tomu, vzhľadom na heterogenitu štúdií a ich kvalitu, odporúčania na použitie týchto liekov boli uvedené v štúdiách len rezervovane.

Prevencia – Účinnými preventívnymi opatreniami sú hygienické opatrenia, dojčenie a očkovanie proti rotavírusom. Ako pragmatické odporúčanie, deti s akútnou infekčnou gastroenteritídou by nemali mať povolené navštevovať žiadne komunitné zariadenia (napr. škôlky, školy) do 48 hodín po poslednej epizóde hnačky alebo vracania.

Dojčenie – ochranný účinok dojčenia podporujú mnohé štúdie, randomizované štúdie nie sú možné z etických dôvodov. Nedojčenie zvyšuje výskyt, prevalenciu  ako aj  mortalitu akútnej infekčnej gastroenteritídy medzi dojčatami nielen v rozvojových alebo rozvíjajúcich sa krajinách, ale aj v industrializovanom svete.

Vakcinácia – Dve dostupné, perorálne podávané živé vakcíny znižujú riziko závažnej rotavírusovej enteritídy o 84 % a znížili mieru hospitalizácie detí do 10 rokov pre rotavírus o 51,5 %.  Ak sa očkovanie proti rotavírusom podá podľa odporúčania, počnúc 6. týždňom a končí sa v 24. alebo 32. týždni života, neexistuje zvýšené riziko intususcepcie (keď jedna časť čreva skĺzne do vedľajšej časti čreva a vzniká obštrukcia), ktorá patrí medzi komplikácie rotavírusových gastroenteritíd.

Hygienické opatrenia – Keďže patogén spôsobujúci akútnu gastroenteritídu nie je pri prijatí pacienta do nemocnice vo všeobecnosti známy, zoskupovanie pacientov podľa patogénu nie je možné. Ak pacienta nemožno držať na jednolôžkovej izbe, musia sa dodržiavať prísne „bariérové ​​opatrenia“. Hygienické opatrenia sa musia dodržiavať dlhodobo, pretože patogény sa naďalej vylučujú aj po odznení symptómov (napr. 47 dní pri norovíruse, 57 dní pri rotavíruse) a patogény môžu byť schopné prežiť až 140 dní mimo hostiteľa, v závislosti od faktorov prostredia, ako je teplota a vlhkosť, ako aj od charakteru povrchu, na ktorom sa nachádzajú.

Zdroj: Acute Infectious Gastroenteritis in Infancy and Childhood (nih.gov)